INTRODUCCION
Halitosis, o mal aliento, es una afección de la que se da cuenta muy a menudo. Sea en forma de mal aliento ocasional que siente casi todo adulto sano al levantarse en la mañana, o sea en forma de problemas más serios o graves, desde trastornos metabólicos hasta tumores pulmonares, se dice que la halitosis afecta a casi 50 % de una población. A juzgar por la magnitud del mercado de ventas de colutorios y otros productos contra el mal aliento (de casi un billón de dólares según las últimas estadísticas), la halitosis es un problema personal que preocupa a mucha gente.
ETIOLOGIA
Puede ser, en general, provocada por la descomposición bacteriana de partículas de alimentos, células, sangre y algunos componentes de la saliva. De este modo, 90% de las causas de halitosis se originan en la boca. Como las proteínas y otros agentes químicos en estos materiales se van descomponiendo en componentes más simples como aminoácidos y péptidos, se producen muchas sustancias volátiles (ácidos grasos y componentes de sulfuro) relacionadas con su descomposición. Entre ellas podemos mencionar el ácido propiónico (olor del vómito), ácido butírico (olor de la mantequilla rancia o carne pútrida), ácido valérico, acetona, acetilaldehído, etanol, propanol y diacil.
Otros productos de descomposición pueden pasar a formar parte de las vías metabólicas de las bacterias en la boca que se van desdoblando en compuestos volátiles. Este es particularmente el caso de aminoácidos que contienen sulfuro, como metionina, cisteína y cistina. Los compuestos sulfúricos volátiles (csvs) resultantes, como el sulfuro de hidrógeno, mercaptano de metilo, sulfuro de dimetilo y otras sustancias químicas (cadaverina y putrescina, diaminas fétidas), son, en parte, responsables por el olor de que se quejan los pacientes con halitosis (o la gente próxima a ellos). En el aire de la boca humana se han detectado unos 400 compuestos volátiles. Se ha hallado que son más de 300 las bacterias bucales que causan las concentraciones detectables de cvs asociadas con la halitosis, con más de 80% de especies de placa subgingival solamente.
Se han hallado concentraciones más altas de csvs en los gases bucales emitidos por pacientes con enfermedad gingival, que en los pacientes sanos. Un estudio reciente demostró que las personas que se quejan de mal aliento tenían más lugares/áreas de hemorragias y placas con bacterias hidrolizantes BANA, que las que no habían dado cuenta del mal olor. Los csvs han estado recientemente implicados en un circuito de retroacción que comienza y finaliza con una salud buco dental deficiente. La higiene periodontal inadecuada puede producir inflamación gingival, creando bolsas hipooxigenadas (por ejemplo entre la encía y los dientes), atrapando en ellas bacterias anaeróbicas gram- negativas. Estas bacterias comienzan luego la proteólisis de las proteínas salivales y tisulares, que producen finalmente los csvs. Aparte de los obvios efectos en el olor del aliento del paciente, estos csvs incrementan la permeabilidad de la mucosa oral, aceleran la degradación del colágeno, demoran la cicatrización de las lesiones existentes, y afectan también la función celular gingival y periodontal. Todos estos efectos pueden reforzar o agravar las condiciones iniciales de la salud bucal deficiente que condujeron, en primer lugar, al desarrollo de anaeróbios halitóticos.
LA FUNCION DE LA LENGUA
Las bacterias anaeróbicas gram-negativas implicadas en la halitosis también se encuentran en la capa de recubrimiento lingual, primordialmente en el tercio dorsal, que es limpiada constantemente mediante una interacción mecánica con el paladar duro y los dientes (en contraste con los dos tercios anteriores de la lengua). El cepillado directo, los colutorios y los enjuagues antibacterianos pasan frecuentemente por alto esta zona porque pueden provocar náusea o porque ayuda a aislar la cavidad nasal del líquido con el que el paciente hace gárgaras. La lengua es un refugio excelente para las bacterias anaeróbicas debido a su extensa y continua superficie que presenta papilas gustativas y filiformes y grietas que se relacionan con las glándulas mucosales y amígdalas linguales. El crecimiento bacteriano en la lengua se parece a la acumulación de polvo en una alfombra muy pilosa; es por ello, incluso cuando la periodontitis está vinculada con la halitosis en un tercio de los pacientes (y algunos estudios sugieren que esta asociación no es muy sólida), que el mal aliento de pacientes está más relacionado con la placa del tercio dorsal de la lengua, que con la periodontitis (particularmente lo sugiere un estudio entre las subpoblaciones más jóvenes). El cepillado o limpieza de la lengua puede proporcionar un gran alivio para esos pacientes cuyo reflejo de náusea no se estimula muy fácilmente.
LA FUNCION DE LA SALIVA
Uno se pregunta, que si la cavidad oral proporciona un ecosistema tan apropiado para el crecimiento de bacterias, por qué entonces no está más difundida la halitosis crónica entre la población adulta. La verdad es que mientras el tercio dorsal de la lengua, los espacios interdentarios y los espacios entre encía y dientes proporcionan un medio fértil para el crecimiento per se, la boca es un ecosistema en constante oscilación térmica, química, mecánica e incluso biológica.
Mientras las proteínas salivales son apropiadas para la proteólisis bacteriana, la saliva contiene mucinas, oligosacarinas y otras sustancias son expedidas continuamente en la boca, facilitando la acumulación y expulsión de bacterias mediante una moción fluida normal. La saliva contiene además factores inmunes como inmunoglobulinas específicas. La oxigenación de la saliva inhibe la formación de bacterias anaeróbicas. El habla y la deglución ponen a los dos tercios anteriores de la lengua en contacto con las rugosidades del paladar, lo que sirve para limpiar esta parte de la lengua. Finalmente, cualquier patógeno debe con cientos de otros patógenos, anaeróbicos y aeróbicos, halitóticos y cariogénicos, como también con los cambios ambientales que crean estos otros patógenos. Por ejemplo, el azúcar en la cavidad oral se metaboliza por bacterias aeróbicas, muchas de las cuales producen ácidos como productos residuales. Estos ácidos reducen el pH del sistema por debajo del nivel que las bacterias anaeróbicas halitóticas pueden alimentarse o reproducirse. Lamentablemente, también provocan cavidades.
CONDICIONES SISTEMICAS Y HALITOSIS
Es importante notar que, mientras la higiene oral inadecuada y la saluda bucal deficiente pueden a menudo crear las condiciones ideales para el desarrollo de halitosis, su concurrencia no es precisamente indispensable. Otras causas de halitosis se relacionan con la excreción en la saliva de metabolitos normales (o anormales) de procesos y funciones corporales no-orales, este es el caso de la trimetilaminuria o << síndrome de olor a pescado>>, que resulta de la incapacidad del organismo de destruir completamente colina y que conduce a una acumulación en la sangre, y otros fluidos corporales del paciente, de trimetlamina, el compuesto responsable del olor a pescado en el aliento, orina y sudor del paciente. La gente está probablemente más familiarizada con el olor a cetona del aliento de los pacientes diabéticos, y el olor cetósico del aliento de los anoréxicos (y de algunos de los que están a dieta). Los problemas renales que pueden conducir a la uremia, producen un aliento con olor a orina, mientras que los problemas biliares y trastornos hepáticos, como la cirrosis le dan al aliento un olor a ratonil. La leucemia y otros trastornos sanguíneos ocasionan asimismo efectos relacionados.
La halitosis es un trastorno secundario común entre los pacientes con xerostomía, o boca seca crónica, que a menudo es la consecuencia del avance de los años o de la irradiación de la cabeza y nuca, que se emplea para el tratamiento de muchos cánceres. Los medicamentos de uso más común, como los antihistamínicos, los antihipertensivos, y los que se utilizan para combatir la depresión en la enfermedad de Parkinson, pueden provocar xerostomía como efecto secundario. La función salival de los pacientes con xerostomía se debilita, lo que puede agravar o precipitar la periodontitis o simplemente aumentar la concentración salival de los csvs, aumentando por tanto su concentración en el aire espirado. Una disminución en el flujo salival asociado con los ciclos circadianos del sueño es lo que provoca el aliento matinal, que tantos conocen.
El hecho que frecuentemente se relaciona la halitosis con la xerostomía o sueño (cuando el flujo salival disminuye debido a los ritmos circadianos y al cese de la masticación y otra actividad oral-mecánica), demuestra el importante rol que desempeña la saliva en el control de la halitosis. La putrefacción bacteriana de las sustancias químicas es la que causa mayormente la halitosis. La saliva contiene proteínas, carbohidratos e inmunoglobulinas que interfieren con el metabolismo de las bacterias y con la adherencia bacteriana a las superficies orales, y que en algunos casos son bactericidas. Además, el rol de la saliva como un solvente en el ambiente oral químico, sirve para controlar el olor bucal; los compuestos volátiles disueltos en la saliva no huelen hasta que se hayan evaporado en el aire bucal y nuestras mucosas nasales alcanzan a registrar los químicos evaporados en el aire. Es lógico, entonces, que si se reducen sus concentraciones en la saliva por medio de la estimulación del flujo salival, será más difícil para la presión de vapor en la boca, causada por la inhalación o exhalación, evaporarlos en el aire bucal, de modo de hacerlos menos detectables para nosotros y para otras personas. Los productos refrescantes del aliento tienden a ser bactericidas y a estimular la secreción salival. La masticación de chicle también estimula el flujo salival (y la eliminación de bacteria acumulada), la capacidad buffer o neutralizante, y la concentración de factores de defensa oral críticos; el chicle sin azúcar es menos cariogénico que el chicle con sacarosa y otros azúcares, pero tiende a elevar el pH oral, haciendo el ambiente más acogedor para las bacterias anaeróbicas halitóticas.
Otras causas bucales de la halitosis pueden ser la ulceración a causa de diabetes, herpes o trauma, las complicaciones postoperatorias de una amidalectomía, o cirugía reconstructora oral, cánceres bucales, abscesos dentales, candidiasis, alimentos impactados, restauraciones inapropiadas de los dientes, uso de productos de tabaco y dentaduras sucias. Desde hace siglos se ha reconocido que los alimentos ricos en compuestos de sulfuro, como ajos, cebollas o curries (que contienen ambos), son otras de las causas de olor desagradable. Finalmente cualquier número de medicamentos (entre ellos, disulfiram, dinitrato de isosorbide, amonio triclorotelurado, incluso la tetraciclina), puede provocar halitosis como efecto secundario.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS Y GASTROINTESTINALES
Las causas respiratorias de la halitosis incluyen la sinusitis, tuberculosis, carcinomas bronquiales, organismos extraños alojados en la cavidad del seno y hasta una faringitis simple. Las posibles causas gastrointestinales son más conflictivas; algunos investigadores aducen que como la función del sistema gastrointestinal está aislada de las vías respiratorias, y como el estado normal del esófago es uno de colapso, el olor del aliento no significa nada adverso acerca de la función gastrointestinal.
Se han registrado casos de halitosis asociada con hepatitis, fístula colonogástrica (una complicación muy rara en la enfermedad de Crohn), con fístula aorto entérica y con varios divertículos. Otros investigadores (en trabajos todavía no ampliamente reproducidos), han estudiado patrones de halitosis en parejas y han sugerido una posible vinculación entre la bacteria Helicobacter pylori (implicada en las úlceras estomacales) y el olor del aliento. Este trabajo parece compartir ciertos principios con las recientes pruebas de H. Pylori en el aliento.
Un estudio italiano entre la relación entre la infección H. pylori y la halitosis, observó una correlación muy elevada entre la eliminación de H.pylori y la desaparición de halitosis (medido por el análisis de compuesto de sulfuro). No obstante, la terapia de erradicación doble que eliminó el H.pylori puede haber eliminado otra bacteria también presente. El estudio observó además que en presencia de H.pylori, los colutorios de clorhexidina no parecen ser completamente efectivos contra la halitosis.
DIAGNOSTICO
Durante siglos, el diagnóstico y medición de la halitosis se hacían a través de una evaluación humana, a través del propio sentido del olor, del olor de la saliva o aliento del paciente. Si bien los que tenían experiencia en evaluar el olor pueden haber desarrollado un grado de acuidad con respecto a compuestos específicos (en la investigación actual todavía se utilizan los expertos del olor), el procedimiento era muy subjetivo y no parece ser ahora muy apto como base para los diferentes tipos de diagnóstico. El proceso sensorial humano limita también la habilidad de los expertos para aislar un compuesto determinado, creando una relación hipo-aditiva no lineal entre el número de sustancias malolientes presentes y el número que puede ser detectadas por quienes evalúen la situación.
El diagnostico personal parece particularmente deficiente, porque un sentido del olfato que funciona normalmente, se desensibiliza ante los olores continuos. Además, los factores psicológicos como la paranoia, la esquizofrenia y un trastorno obsesivo-compulsivo pueden distorsionar el sentido del olfato del paciente ante su propio olor bucal, lo que puede conducir a una forma de hipocondría conocida como <halitosis engañosa o ilusoria>. Un estudio llevado a cabo en 1996, observó que la valoración personal del olor bucal era mucho más elevada que la asignada por un juez del olor y que no estaba asociada con la salud periodontal. En quienes se quejaban se había registrado un valor psicopatológico relativamente más elevado en un perfil <<SCL-90>>, que en un grupo de referencia de igual edad y sexo, en el que no se había comprobado halitosis.
Un estudio japonés reciente es indicativo de los problemas de diagnóstico personal. Ha hallado que los pacientes, que se quejaban principalmente de halitosis, era mucho menos probable (por un factor dos), diagnosticar halitosis que en los pacientes que se quejaban en primer lugar de otra afección (digamos, periodontitis o gingivitis), y secundariamente de halitosis. Los investigadores llegaron a la conclusión de que la mayoría de los pacientes cuya primera queja era la halitosis no padecían realmente de halitosis, sino de una halitosis ilusoria debido a suposiciones basadas en las actitudes de otras personas. No es de asombrarse que los investigadores observaron que los pacientes que se quejaban de halitosis peor que no se les confirmaba el diagnostico, eran los que se sentían más disastisfechos con la calidad del tratamiento recibido.
Otro estudio de evaluación personal, utilizó una prueba microbilógica para diferenciar entre la halitosis psicogénica y orgánica. La prueba consistió en observar la precipitación de sulfuro de plomo sobre el extremo de un aplicador embebido en un medio de cultivo de bacterias anaeróbicas con suplementos especiales. La prueba era lo bastante eficaz para clasificar a los pacientes cuya condición (de halitosis psicogénica y orgánica), había sido establecida por un método de entrevistas.
Entre las medidas más objetivas figuran el uso de monitores portátiles de sulfuro, cromatografía de gases, detectores de llama fotométrica, y espectrómetros de masa. Como estos procedimientos de medición varían desde los más limitados pero convenientes hasta los más caros y pesados, una gran cantidad de investigación dental está dedicada a establecer una correlación de costo más bajo para los reconocidos marcadores clínicos de la halitosis. Niveles de sustancia como BANA (benxolarginina-2-naftilamida hidrolizados por mucha microflora oral) son utilizadas como instrumentos para determinar los niveles de las sustancias químicas implicadas en la halitosis que otras sustancias más caras de detectar. Se ha demostrado que la prueba BANA, por ejemplo, es muy útil para detectar compuestos que causan la halitosis pero que son independientes de los niveles csvc.
Un estudio reciente sobre las técnicas de medición actuales de cuenta del progreso obtenido con detectores de óxido de zinc y de quemiluminescencia nitrógena. El detector de queminluminescencia, por ejemplo, permite la medición precisa de los compuestos de nitrógeno (como indol y cadaverina) en las matrices orgánicas. Esto puede ayudar a los investigadores a determinar si estos compuestos nitrogenados están presentes en hasta ahora concentraciones no detectables en el aliento.
Un estudio japonés de 1996, que utilizó un semiconductor de film delgado de óxido de zinc ha demostrado que esta tecnología sensorial puede ser eficazmente utilizada en la elaboración de monitores de halitosis fáciles de manipular. El monitor, que detecta los csvs en el aliento, tenía medidas que estaban muy correlacionadas con las de los expertos de olores, con los monitores portátiles de sulfuro y con el cromatógrafo de gas.
TRATAMIENTO
El tratamiento costo-efectivo y seguro del mal aliento debe incluir el cepillado regular de los dientes, hilo dental y limpieza de la capa de recubrimiento de la lengua. Estas técnicas ayudan a controlar la microflora oral que es la causa de la halitosis y de la caries dental. La investigación ha demostrado que las concentraciones salivales de tiol (como mercaptano), que son los precursores del olor bucal desagradable, pueden ser considerablemente reducidas mediante el uso de soluciones o pastas dentífricas que contienen peróxido de hidrógeno. Los colutorios que contienen gluconato han demostrado ser efectivos para controlar los microbios orales, aunque producen efectos secundarios, como la tinción dentaria. Los tratamientos más avanzados, como el uso de antibióticos, están raramente indicados, salvo en los casos de infecciones orales postoperatorias.
